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血液透析中併發症: 透析中低血壓-血管收縮反應障礙

低血容積時,心臟灌流不足會限制心臟輸出;這個情況下,無論週邊血管阻力或心臟灌流降低都會加劇低血壓。在心臟灌流不足的情形下,增加心率對於心臟輸出幫助有限。由於超過80%的血液容積在靜脈中循環,改變靜脈容量對於腎友有效循環血量和心輸出是很重要的。當微小動脈阻抗下降時,更多的動脈壓會傳到靜脈,造成被動伸展擴張而增加血液的滯留。微小動脈收縮程度或總體週邊阻抗也是很重要,因為這將決定任何程度心臟輸出的血壓。

1. 低透析溶液溫度:理想的情況下,透析液溫度應該維持腎友動脈血液溫度在它啓始的水平。當透析液溶液溫度高於理想水準,表面血管會擴張以讓熱能散失。血管擴張減少血管阻力且加劇腎友低血壓。透析機設有溫度模組提供腎友恆溫治療。沒有這樣的裝置,透析液的溫度選擇就會有問題,甚至小小的溫差(1.1度C)就會衝擊血壓。通常使用透析溫度37度C就已超過最適溫度。35.5-36度C是較為適合的初始溫度,根據耐受度(寒顫)和有效性(血壓)調整上或下。低溫透析只有當透析液溫度低於適合溫度(通常不明)才會造成腎友不適;適切溫度不會顫抖且很少畏寒。有些會根據個別腎友設定透析溫度,設定在低於耳温0.5度C。與單純降低所有人到特定透析溫度,這樣的個別化冷溫方式能有效避免寒冷和寒顫的感覺。個人化低溫透析有較短透析後恢復時間,血壓維持較好,心肌震憾較少,較少缺血相關大腦白質傷害的證據。

很多研究發現血液透析過濾術比一般透析有較好的脱水耐受度和較少的透析中低血壓。血液透析過濾術的效益可能主要來自補充液冷卻效果而有較低的體外循環溫度。當體外循環加熱而恆溫,血液透析過濾術之於一般透析的好處就不再存在。

2. 容易低血壓的腎友應避免透析中飲食:透析中飲食會加劇血壓下降。或許是因為臓器血管擴張造成週邊阻抗下降、增加臟器血管容量。食物對於血壓的影響至少持續2小時。容易透析中低血壓的腎友應該避免透析前或透析中飲食。

3. 透析中減少組織缺氧:任何形式的低血壓期間,引起組織缺氧使得adenosine釋放。adenosine會阻礙交感神經末端正腎上腺的釋放,adenosine本身也有血管擴張特性。嚴重低血壓因此也會放大本身效應:低血壓一〉缺氧一〉adenosine釋放一〉阻礙正腎上腺素釋放一〉血管擴張一〉低血壓。

這就是為何臨床觀察到低血比容(如hct<20-25%)腎友非常容易透析低血壓。現在很少腎友貧血程度嚴重到低血壓。雖然現在的趨勢,對於重症照顧而言,不鼓勵給急性重病患者輸血,但是輸血可能對這類腎友仍有幫助。利用鼻導管供氧是另一種降低組織缺氧和透析中低血壓的方法。

4. Midodrine: midodrine是一種活性α腎上腺促進劑,可減少透析中低血壓的頻率。典型上,在透析前1.5-2小時給予口服10毫克,也有報告高達40毫克。平臥高血壓是主要劑量限制因素。處於急性心肌缺氧是禁忌症(但非單純冠狀動脈疾病)。同時使用α腎上腺素拮抗劑會使midodrine失效。沒有資料顯示是否這藥物對於自主神經失調的腎友特別有用(佔透析人口一半),雖然理論上是如此。midodrine的效果對於使用低溫透析似乎沒有加乘的效果。

5. Sertraline: 致少有3件報告顯示以選擇性血清素再吸收抑制劑sertraline治療4到6週可以減少透析中低血壓。有些證據認為它可以改善自主神經功能。如同midodrine,當使用低溫透析時,sertraline對於透析中低血壓沒有加乘的保護效果。

6. 降血壓藥物:透析前給予抗血壓藥,對於心血管系統對於容積移除的調適有不利的衝擊。

7. 透析液鉀離子濃度:低透析液鉀離子濃度(1mEq/L)有較多透析中低血壓,或許是因為自主神經作用。如果可能,建議使用高鉀離子濃度對於降低心率不整的效應有血循上的幫助。(編者按:高鉀?2或3mEq/L?)

8. Fludrocortisone:  一個初步研究針對五位低酫固酮且透析前低血壓併頑固性透析中低血壓的腎友。他們的血壓經過fludrocortisone治療後會改善,脫水量增加、透析中低血壓頻率下降。

9. Vasopressin: 正常狀況,在血壓降低時,血管收縮素會上升。但是透析腎友卻常常不到理想。血管收縮素主要收縮作用在臟器血管,而且這樣的收縮可使水份移除時,幫助血液往中央分佈。有一篇研究發現血管收縮素減少透析中低血壓的發生。

以上參考 2015 handbook of dialysis …待續

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