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血液透析中併發症: 透析中低血壓- 容積改變

如果水份沒有移除,透析中血壓一般不會下降。因此任何減少脱水速率的動作都能降低透析中低血壓的比率,不論是延長透析時間、減少每週水份的攝取、增加排尿量等。1. 避免透析間體重增加過高:強調塩份的限制遠比限制水份有效降低透析間體重增加。觀察資料顯示較高塩份攝取相對預後較差。2. 增加每週治療時間:延長透析時間能降低脫水速率,進而減少透析中低血壓的頻率。KDOQI2006建議無論腎友是否有殘餘尿液或是Kt/V多高,治療時間不應低於3小時(毎週3次透析)。歐洲最佳操作指引建議不管體重大小,都應該每週3次,每次4小時。增加透析頻率而沒有增加每週透析時間,並不會減少透析中低血壓。3. 有殘餘腎功能的腎友:使用利尿劑能夠增加尿量,排尿量能直接減去透析中需要移除的水份。

4. 謹慎選擇目標體重:腎友目標體重或"乾體重"主要是臨床考量血壓、水腫表現、對於選擇體重所需脫水量的耐受度。逐漸的有檢查方式導入臨床來協助決定,例如:生物阻抗裝置、血清心房利鈉因子值、相對血容積監測、肺臟超音波。"目標體重"名稱會比"乾體重"更適合, 因為對於許多腎友而言,為了避免透析中低血壓,需要某些程度的容積過多。這是因為當接近乾體重時,周圍組織回填血液腔的速率會減慢。在治療將結束前,隨著透析進程逐漸降低的回填速率會產生暫時性低血容,而常伴隨低血壓肌肉抽筋,頭暈,透析後無力。因而需要高脫水速率的腎友可能無法達到真實的乾體重。更不好的情況是心臟、大腦、消化器灌流不足可能會累積不良副作用。使用多頻譜生物阻抗器來調整目標體重漸受歡迎。積極嘗試降低體重而沒有科技上協助會增加透析中低血壓,也會增加血管通路受損和心血管疾病住院的比例。使用多頻譜生物阻抗器監測可以降低血壓和左心室肥大,但是會加速尿量的下降。

5. 使用適當的透析液鈉濃度:當透析液鈉濃度低於血漿鈉濃度時,血液從人工腎臟回流時,與周邊組織相較時,屬於低張濃度。為維持透析壓平衡,水分會離開血液腔,造成血容積急速降低。較高透析液鈉濃度減緩透析脫水合併降低血容積,也增加透析間體重增加,血壓,透析後口渴感。取代"一體化"透析鈉濃度,固定使用接近腎友透析前鈉濃度-也就是"個人化"透析鈉濃度-可減少如透析間口渴感覺。最近的資料顯示,對於虛弱容易透析中低血壓的腎友,使用較高鈉濃度(>142mmol/L)有好處。因為反覆透析中低血壓比高透析鈉濃度傷害更大。相對的,使用相對低透析鈉濃度也可以減少透析中低血壓,因為有較低的透析間體重增加與脫水速率。

6. 利用回饋迴路的血液容積控制器:這些年來,利用監測透析時的血液容積,電腦軟體能改善脫水速率的回饋控制。某些隨機研究建議這樣的裝置可以減少透析引發低血壓的機會,也避免鈉鹽的累積。

以上參考 2015 handbook of dialysis …待續

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