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頭痛

血液透析對於神經系統也有些副作用,頭痛是透析腎友最常抱怨的神經症狀。大約三分之一的腎友有血液透析相關的頭痛,男性比較多,通常在透析後3小時左右開始,疼痛位置常見於雙側額頭,平均持續約6小時,大部分約六成腎友疼痛持續4小時內。有頭痛的腎友,平均透析前後尿素氮的差異,會比沒有頭痛的腎友多;透析前後的收縮血壓也是變動較大。有頭痛的腎友透析前血壓,無論收縮壓或是舒張壓,都比沒有頭痛的腎友高;包括收縮壓和舒張壓的差距,也是有頭痛的腎友比較大。

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深層靜脈栓塞

末期腎臟病腎友發生深層靜脈栓塞的風險是一般人的2.3倍,然而在這篇台南奇美醫院的研究報告,卻顯示末期腎臟病腎友深層靜脈栓塞發生率是一般人的13.92倍。大於五十歲的腎友,風險又升高1.65倍;高血脂也顯然升高1.73倍;三個以上共病的腎友也會升高1.45倍的深層靜脈栓塞風險。

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尿毒霜

39歲的末期腎臟病男性腎友,因為食慾不振、噁心、嘔吐和寡尿來到急診。五個月前,因為還有排尿,自己認為不需要繼續透析治療,就停止了常規血液透析治療。急診身體檢查,血壓160/80毫米汞柱,他顯得無精打采,說話變慢和雙腳水腫,吐氣有尿味。值得注意的是,他的皮膚有廣泛的結晶樣白色沈積,主要分布在臉、肚子和手臂。檢驗顯示,尿素氮高達231mg/dl,肌酐酸20.0mg/dl,鈉125mmol/L,鉀7.7mmol/L,腎友立刻接受緊急血液透析。尿素霜與嚴重氮血症有關,隨著汗水揮發後,尿素氮結晶在皮膚上所造成。這在血液透析方便可及的地區,已經很罕見了。腎友的疲倦感在常規血液透析治療後,就改善消失了;他的尿素霜也在兩週後,完全消失不見。

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失智

末期腎臟病的老年人在開始血液透析後,行為能力執行功能會快速降低;這些損害會造成高比率的失智和阿茲海默症。在66歲以上的老人家,女性開始透析五年後,被診斷有失智的比率為16%,男性為13%;而86歲以上,失智風險會增加為兩倍。一旦診斷有失智症的血液透析老人家,死亡風險也是會增加為兩倍。

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下肢動靜脈瘻管

全球需要血液透析的腎友,發生率和盛行率一直增加。需要血液透析的腎友年紀愈來愈大,相關血管共病也比十年前要多。同樣地,耗盡上肢可用血管通路的機會也愈來愈多,因此其他下肢血管通路,股靜脈移位接表淺股動脈形成瘻管也能成為選擇。然而目前手術併發症,傷口裂開、淋巴囊腫、感染、血腫或是竊血症候群的機會也高,需要額外介入性治療的機率也高。
https://www.semanticscholar.org/paper/Lower-Extremity-Permanent-Dialysis-Vascular-Access.-Parekh-Niyyar/1c9f469636db5a3572d4bda792dacbc4b6b9a852/figure/2

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透析處方

血液透析醫師可以開立各式想要的透析處方,但是除非腎友同意我們的處方並遵從治療,不然這些努力都是枉然。雖然透析中心每日和長時間透析都有臨床的益處,這些養生方案顯然需要腎友很好的配合這些因此增加的治療和交通時間,和可能需要的休息時間。雖然證據顯示更頻繁或更長的透析時間可以改善腎友的症狀,提升腎友的生理健康和生活品質。

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透析液鉀離子濃度

對於選擇理想的透析液處方來維持鉀離子的總量平衡,是腎臟科醫師必須面對的難題。是否鉀離子的總量平衡目標,優於使用低透析液鉀離子濃度,將血清鉀離子濃度校正到正常範圍,而付出透析中心律不整的代價;抑或是鉀總量平衡目標,可使用較高透析液鉀離子濃度,允許可容忍範圍的高血鉀,以避免透析中鉀的快速流動,而造成透析中心律不整?目前的共識,透析腎友似乎忍受稍微高血鉀到5.5mEq/L,而不至於增加心律不整或是死亡風險;因而使用較低透析液鉀濃度來治療輕度高血鉀,可能無法提供好處,反而引發傷害。另外,觀察性研究建議極端透析液鉀離子濃度,小於2和大於3mEq/L會增加風險,特別當透析液和血清鉀離子濃度差異大時;使用這類透析液時,應該要更比平時每月一次測量,更頻繁追蹤血清鉀濃度。

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擬鈣劑

次發性副甲狀腺亢進是慢性腎臟病腎友常見的骨礦物質代謝異常。Cinacalcet鋭克鈣能夠抑制副甲狀腺素分泌,降低血清鈣和磷,也可以降低血管鈣化風險和致死率。雖然效果好,但是腸胃副作用和藥物交互反應,可能造成適從性不佳和藥物劑量不足的問題。新的注射針劑擬鈣劑Etelcalcetide可以改善藥物遵從性,但是仍有發展新的腸胃副作用少的擬鈣劑,因此日本目前進入最後階段試驗的新型擬鈣劑Evocalcet,效果和Cinacalcet相仿,腸胃副作用也少了很多。

https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Evocalcet#section=Names-and-Identifiers

 

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肝炎盛行率

感染管制措施成功降低血液透析腎友BC型肝炎盛行率。在巴西,從1996年開始這些感管措施,比較托坎廷斯省十四年的變化,發現有顯著地減少B型肝炎和C型肝炎盛行率,從2001年的4%和13%,到2014-2015年的0.8%和2.8%。在2001年時,第二班透析的腎友暴露B肝病毒的風險,幾乎是第一班腎友的三倍;而洗腎年資超過三年,幾乎是得C型肝炎的的預測指標(19倍);然而在2014-15年時,這些變數都已經沒有相關性。雖然這兩段時期,自訴B型肝炎疫苗的接種率都很高,有效血清反應卻僅有30%,可能血液透析中心在調查接種情形時,並不確實。螢幕快照 2018-08-11 上午6.29.07.png

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大腿動靜脈人工血管

有一小部分腎友耗盡所有上肢血液通路的機會,大腿動靜脈人工血管就是這類腎友的潛在血管通路選擇。這篇回顧性研究1995到2015年大腿動靜脈人工血管的使用狀況,一共統計44位腎友,收集49例大腿動靜脈血管通路,平均60歲,一半女性,61%位於左側。在第12、24、28個月時,腎友存活率分別為43%、33%、13%。在第12、24、48個月時,人工血管的通暢率分別為61%、58%、31%。有22位腎友做了37次的處置來維持血管暢通或移除感染。有20位腎友發生大腿人工血管感染,16位因此必須移除人工血管;有14位腎友(33%)在他們透析人生中,持續使用了長久的時間。雖然大腿人工血管並不常用,但是仍有可接受的暢通性,有些通路需要處理,而且感染率高。雖然如此,仍有相當比率的大腿人工血管,提供給腎友透析生涯,耐久的血管通路。