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外包單位透析治療

這篇調查2007-2014年,共有68727位美國退伍軍人開始透析治療,平均72歲,5%是女性,24%是黑色人種,只有7584位在退伍軍人健康照護機構開始透析,其餘則在外院外包單位透析治療。這百分之10在退伍軍人機構開始透析的腎友,較年輕,黑色人種多一點,心血管共病情況較少,開始透析時腎絲球過濾率較低;前一年的住院率較高,但是整體死亡率較低。螢幕快照 2018-06-18 下午3.32.57.png

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身體組成監測儀

水分容積控制不好,可能是血液透析腎友存活率不佳和高致命率的主要因素。身體組成監測儀有改善水分控制的潛力,但是許多透析中心缺乏一致的水分處理政策,或是這裝備也尚未採購。決定採用身體組成監測儀有五個層面的考量:1. 創新的方式、2. 個人專業度、3. 腎友因素、4. 人員溝通狀況、5. 機構背景。阻礙發生在可靠性、認知、學識、自信心、照護方式、機構組織和制度。提倡者著重在革新的吸引力,作業和協作的優勢。動機、團隊互動過程和組織接受能力是阻力也是動力。

https://zonghedc.wixsite.com/zuoying/about3

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BCM身體組成監測儀
BCM身體組成監測儀 非侵襲性且無放射線的乾體重測量方法,只要五分鐘就能完成。 測量時只需在四肢黏貼感測貼片,偵測身體的電阻變化,就能分析身體水分、脂肪與營養分布狀況。作為透析、平時飲食、生活型態改善的參考。
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血管鈣化

雖然有鋭克鈣和不含鈣的磷結合劑的出現,血管鈣化的控制仍然困難。近來報告顯示,高尿素氮會促進氨甲酰反應,而加劇血管鈣化,建議適當透析對於延緩血管鈣化的重要性。理論上,其他有機會延緩血管鈣化的方式,包括含鐵的磷結合劑、維他命K和鎂的補充,未來都應該評估。在美國和日本,透析腎友髖關節骨折的發生率逐漸下降(可能因為使用鋭克鈣,副甲狀腺被控制得較好),但是仍然高於一般人。許多藥物用來治療骨質疏鬆,包括雙磷酸鹽、鈣穩錠、寶骼麗、骨穩注射液可以增加骨質密度,也能降低骨折機率。然而這些藥物考慮到低血鈣和惡化次發性副甲狀腺亢進的副作用,在於血液透析腎友的有效性,仍有待證實。有些臨床研究顯示,鋭克鈣、碳酸鑭和磷減樂能夠降低年邁血液透析腎友的致死率,認為是因為降低副甲狀腺素和磷的好處,然而副甲狀腺素和磷的目標範圍是單獨基於觀察性研究而來。另外,副甲狀腺素降低下來,維他命D和鈣的負擔也會減少。

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透析相關類澱粉沈積

由beta2微球蛋白堆積組成的類澱粉樣原纖維,起初認為是長期血液透析腎友特有的骨關節病變,有稱為"血液透析關聯的類澱粉沈積"。然而這症候群也可以在腹膜透析腎友觀察到,甚至在還沒開始透析治療的慢性腎臟病腎友也有,也就是說血液透析並不是直接肇因,但是beta2微球蛋白或相關分子堆積在身體則是共同的病理機轉。現在,“透析相關類澱粉沈積”這名詞廣泛用在末期腎臟病腎友的類澱粉沈積,雖然絕大多數仍是歸屬於長期血液透析。兩個血液透析技術的進步,避免透析相關類澱粉沈積的發生或惡化:使用高通透性透析膜,高劑量血液透析過濾術和可吸收性透析膜來有效移除beta2微球蛋白;和使用生物相容透析膜和透析液(例如,高純淨和無醋酸透析液)來減少發炎和beta2微球蛋白的產生。流行病學而言,透析相關類澱粉沈積近來發生率已經降低;血液透析腎友存活率更久,雖然延遲開始,可能後來還是會發生透析相關類澱粉沈積。螢幕快照 2018-06-16 下午2.07.35.png

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上腔靜脈狹窄

上腔靜脈狹窄並不是罕見情況,如果沒有週邊血管通路,大部分並沒有症狀,卻是血液透析長期導管可能有生命威脅的併發症。這報告回溯研究2008-2012在院所使用長期導管血液透析腎友,一共117位,其中有11位(9.4%)發現有上腔靜脈狹窄現象;但僅有45位腎友因為臨床症狀或是血管通路因素,有接受影像學檢查,也就是說有檢查的腎友,接近1/4都有上腔靜脈狹窄;其中只有2位腎友是臨床表現出上腔靜脈狹窄的症狀而接受檢查。糖尿病、長期導管置放時間都和上腔靜脈狹窄有關,年紀大反而比較不會。

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酸鹼平衡

酸鹼平衡是複雜且重要的系統,但是慢性腎臟病腎友的調節會較差。代謝性酸中毒是慢性腎臟病常見的併發症;一般是因為硫磺酸、磷和有機陰離子的囤積所造成。代謝性酸中毒和許多不良反應有關,例如致病率、住院率和致死率。腎友血液透析時,酸鹼平衡倚靠許多因素:淨酸產量、透析液所補充的鹼量、兩次透析間隔時間和殘餘尿量。近來文獻資料建議,透析後代謝性鹼中毒可能造成不好的臨床預後。然而目前沒有隨機研究,不同的透析液重碳酸鹽濃度對於死亡率的效應。對於“理想”透析液重碳酸鹽濃度的探求仍未完成,拉丁諺語:什麼都別太多,或許就是這領域最好的總結。臨床工作者應該要了解,目前透析前血清重碳酸鹽濃度的目標值,主要建立在觀察性研究和專家意見。基於這些資訊,我們應該保持透析前血清重碳酸鹽濃度至少在22mEq/L以上。

螢幕快照 2018-06-11 下午6.30.06.png

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Gabapentin和Pregabalin

Gabapentin和Pregabalin被用來治療血液透析腎友的神經痛、皮膚搔癢和腿不寧症候群。由於這些藥物經由腎臟代謝,腎友也特別因而特別容易發生併發症。這篇統計2011年美國保險照護系統的資料,有百分之19的腎友服用過Neurotin(Gapapentin),百分之4的腎友服用過Lyrica(Pregabalin)。百分之68服用這些藥物的腎友,是因為診斷神經痛、皮膚搔癢和腿不寧症候群。高劑量Gapapentin發生意識改變、跌倒和骨折風險,分別是百分之50、55和38;然而即使是低劑量,意識改變的風險也是高(百分之31到41)。Pregabalin發生意識改變和跌倒的風險,分別高達百分之51和68。也就是說這些藥物,在血液透析腎友仍然要謹慎使用。

螢幕快照 2018-06-09 上午9.57.45.png

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鎂的缺乏

實驗和臨床研究顯示,鎂的缺乏會引起高血壓、胰島素抗性和內膜細胞功能異常,與心血管風險升高有關。假如心血管疾病和慢性腎臟病有相似的危險因子,低鎂情形也可能造成慢性腎臟病和惡化到腎衰竭。因為這些關聯性不同於傳統危險因子,可能有其他機制存在於缺鎂和腎臟病惡化的風險之間。最近有證據顯示,鎂會抑制磷所引發的血管鈣化。鎂可以阻礙鈣磷結晶,特別是鈣蛋白微粒的成熟。在血管鈣化這方面,考量磷過多會造成腎臟傷害,鎂有可能拮抗磷對於腎臟的毒性。在實驗室觀察發現,鎂可以減緩高血磷所引發近曲小管細胞的傷害。當然目前仍須進一步的介入性研究來支持這項論點。螢幕快照 2018-05-31 下午10.23.02.png

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血液透析過濾術

1980年代,常規血液透析術當時是以醋酸基底的透析液,透析機沒有脫水量控制,血流速低和低通透性人工腎臟。到了1990年代,常規血液透析的觀念因為透析機技術的進度,改變為精準脫水控制和廣泛使用重碳酸基底的透析液,因此可以增加血液流速和使用高通透性合成膜人工腎臟。為了避免過濾液逆流引發副作用,外加置換夜被採用,但是由於技術和價格問題,使用上有所限制。這種局面在1995年,線上血液透析過濾術使用透析液本身當做置換液的技術發展而改觀。透析機被修正來操作線上血液透析過濾術,加入更安全的過濾器來保障這置換液的品質(超純淨透析液)。在超過20年的臨床經驗和技術發展出高劑量血液透析過濾術,是否現代應該要考慮將血液透析過濾術當作血液透析常規。1. 水處理技術的發展和血液透析機的進步,普遍使用合成膜高通透性人工腎臟,已經使血液透析過濾術成為可行的選項;2. 沒有論文顯示血液透析過濾術有不良反應;3. 科學證據顯示血液透析過濾術優於傳統血液透析,整體死亡率和心血管死亡率都有較好的表現。

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非酒精性肝炎

非酒精性肝炎是因為脂肪堆積在肝臟所造成,時間一久,會增加肝硬化、末期肝變和肝癌的危險。全球肥胖和第二型糖尿病的流行,非酒精性肝炎也快速的增加;可能是十年後,肝臟移植的最重要適應症。非酒精性肝炎不只影響肝臟,也增加肝外疾病的風險,包含第二型糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病,這些都會衝擊到健康照護資源。非酒精性肝炎會加劇胰島素抗性、高血脂血管粥狀硬化、釋放多種誘使發炎因子、引起血栓因子和纖維化,而造成血管和腎臟的傷害。