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透析瘻管的再循環率

德國最新血液透析過濾機,加裝BTM溫度管理系統可以線上偵測透析瘻管的再循環率,只要大於百分之十,或是再循環比率升高,就應該要評估血管狹窄阻礙血管通路的可能性。血管通路再循環最常見的原因有靜脈端嚴重狹窄、動脈血流速不足、和動靜脈上針距離太近或方向位置錯誤。血管通路的再循環會造成透析劑量不足,進而影響腎友的長期預後,因此可以定期評估腎友透析通路的再循環狀況。

 

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血管通路第一次使用的時間

血管通路手術後,第一次使用的時間,國際間也有很大的不同。自體動靜脈瘻管部分,日本第一次上針的中位數是10天,歐洲澳洲紐西蘭是46天,美國是82天。人工血管部分,日本第一次上針的中位數是6天,歐洲澳洲紐西蘭是24天,美國是29天。值得注意的是,日本第一次血管通路的使用時間,比日本指引所建議的手術後兩週以上,要來的快。

 

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血管通路的使用國際間的不同

血管通路的使用和臨床預後有很大的影響。但是國際間,不同國家對於動靜脈瘻管和人工血管的成熟時間和手術位置,存在著顯著的不同。日本超過93%的動靜脈瘻管是開在前臂,歐洲和澳洲紐西蘭大約在65-77%,但是美國則是從70%降到32%。動靜脈瘻管手術成功使用的比率也是不同,日本成功率高於其他地區很多。血管通路手術後第一次成功上針使用的時間,日本也是提早很多,動靜脈瘻管平均是十天,人工血管是6天。

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國際間動靜脈瘻管的使用差異

國際間不同國家,血液透析血管通路的選擇有很大的不同,動靜脈瘻管使用的比率從49%到92%,人工血管使用比率2%到18%,中央靜脈導管約2%到49%。透析血液流速也是依地域有很大的不同,日本約200ml/min,歐洲澳洲紐西蘭約300ml/min,北美洲約400ml/min,然而低血流速的機構,動靜脈瘻管的使用反而比較長久。

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高血壓

血液透析腎友血壓變化大,個別適當的血壓目標很難確認。這篇小規模短期研究,分成積極控制高血壓腎友的透析前收縮壓到110-140毫米汞柱和對照組透析前收縮壓155-165毫米汞柱。追蹤一年發現,積極控制血壓反而死亡率較高,嚴重心血管問題、住院率和血管通路栓塞也較多。然而左心室質量肥大情況差異不大。目前必須等待更大規模的資料收集,來評估積極控制高血壓腎友血壓的效益。

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beta2微球蛋白

近來整合分析建議,利用高通透性人工腎臟透析或血液透析過濾術,來移除較多的beta2微球蛋白,透析腎友整體致死率和心血管死亡率較低。統計結果,高通透性血液透析平均移除beta2微球蛋白48.75ml/min;血液透析過濾術約移除beta2微球蛋白87ml/min。要有效移除beta2微球蛋白,主要是看透析膜的成分和特性、透析方式(對流性和擴散性)、血流速度和血液透析過濾術的替代液流速。然而透析液流速則沒有統計上的相關性。

 

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植牙手術

植牙手術目前是缺牙最成功可靠的治療方式。透析腎友,容易有感染、骨骼病變、出血風險和藥物代謝改變;因而透析腎友實施植牙手術是很有挑戰性的。
腎友可能每天刷牙不只一次,但是很少人用牙線,通常也不常找牙醫。
血液透析腎友口乾事常見的症狀。口腔乾燥原因有唾液腺分泌減少、小唾液腺纖維化和萎縮、為了平衡水分容積必須限水、年紀漸增、用嘴巴呼吸、服用會造成口乾的藥物。
腎友最常見牙周問題是牙齦腫脹。這也可能是藥物-如鈣離子阻斷劑-的副作用。也可能呼吸或口腔氣味不佳,因為唾液中尿素氮會被轉會為氨,三分之一的透析腎友有此現象。
若要施行手術,要注意抗凝血劑,低分子量肝素的半衰期約4小時和肝素半衰期約1到2小時。如果手術在非透析日施行,影響就能最低。
透析腎友的殘餘骨骼狀況的評估是植牙成功與否的必要項目。
植牙前清除牙箘斑和蛀牙很重要,術前牙周治療也是影響手術成敗的因素。
抽煙是增加植牙早期失敗的顯然危險因子。記得維他命D缺乏可能影響骨骼無法癒合的原因,適當的維他命補充可幫助骨骼癒合。

 

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鎂Mg

鎂Mg-是骨骼代謝的必要礦物質,但是骨折的風險和鎂的相關性卻很少被討論。這篇來自日本血液透析腎友的資料顯示,對於血清鎂低於2.3mg/dl的腎友,新發生髖關節骨折的風險,會顯著高於血清鎂高於2.9mg/dl的腎友。統計學分析,血清鎂佔髖關節骨折發生的權重大約13.7%,遠高於血清鈣、磷和副甲狀腺素。因而,血液透析腎友輕微的高血鎂,髖關節骨折的風險較低。

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持續性透析中高血壓

血液透析過程中,收縮血壓不降反升的病生理機制並未完全清楚。近來有研究顯示百分之十的透析腎友長期透析中低血氧。這研究探討透析中血壓和血氧的相關性,評估近千人顯示,百分之5.7的腎友有持續性透析中高血壓,通常他們透析中血氧也較低,體重較輕和透析間體重增加較少。也發現透析中血氧濃度和和血液透析中血壓變化呈現反向的相關性,可能是低血氧引發交感神經的活化和內皮素的分泌,部分影響了透析中血壓的下降。

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按時透析

不按時透析與致病率和致命率有關。這篇比較美國和日本血液透析腎友的特質,百分之23的美國腎友,三個月內會有兩次以上沒有透析;而日本腎友沒有人不按時透析(ps. 日本人果然比較守規矩)。美國透析腎友中,黑色人種比較常不按時透析,高中畢業和那些等待腎臟移植的腎友,比較按時規律透析。日本腎友的血液透析相關知識,顯然較好。

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